【愈见乙肝2022】长期核苷治疗仍进展为肝癌的慢乙肝患者术后采用联合抗病毒治疗获临床治愈且长期无复发

盛秋菊中国医科大学附属盛京医院

指导专家：丁洋教授

【愈见乙肝2022】长期核苷治疗仍进展为肝癌的慢乙肝患者术后采用联合抗病毒治疗获临床治愈且长期无复发

编者按：为了更好提高肝病相关救治水平，总结慢乙肝临床治愈经验，由北京陈菊梅公益基金会主办，中华医学会肝病学分会肝病相关感染协作组提供学术支持，厦门特宝生物工程股份有限公司协办的“愈见乙肝2022慢乙肝临床治愈病例赛”已在全国陆续开展，旨在为肝病感染相关医务工作者搭建学习交流平台，推动我国慢乙肝临床事业的发展。目前已推选出部分优秀的临床治愈病例，我们后期将陆续与大家分享这些临床治愈的成功案例。

目前，肝癌的发病率与死亡率仍居高不下，全球疾病负担严重。在我国，原发性肝细胞癌（HCC）的首要致病因素为HBV感染。HBV相关肝癌患者进行肝切除术后仍有较大复发风险，其中HBVDNA和HBsAg水平是影响肝癌术后复发主要因素，已有多项研究表明实现HBsAg清除可显著降低肝癌患者肝切除术后复发风险（相关链接一、二、三）。目前各大指南和共识逐渐推荐干扰素α作为肝癌术后辅助用药，以获得更好的远期结局。

本期，将与大家分享一例长期核苷治疗仍发展为HBV相关肝癌的患者术后采用基于聚乙二醇干扰素α（PEGIFNα）联合抗病毒治疗获临床治愈，停药2年后无肝癌复发的病例。

病历简介

患者姓名：郭X

性别：男

年龄：57岁

现病史：2007年体检发现HBV标志物阳性，无不适，肝功异常，间断保肝治疗，未抗病毒治疗；2011年开始口服阿德福韦酯（ADV）抗病毒治疗，近6年定期复查，2016年01月18日超声提示轻度脂肪肝。

既往史：糖尿病、高血压

家族史：同胞兄弟均为HBV感染者

开始治疗时间：2017年

治疗前检查结果：

病毒学：HBVDNA低于检测下限;

血清学：

HBsAg:46.79IU/mL;HBsAb:1.26mIU/mL;

HBeAg:0.297S/CO;HBeAb:0.01S/CO;

HBcAb:9.87S/CO;

生化学：ALT:26U/L;AST:18U/L;

肝影像学：肝脏核磁增强诊断为肝硬化，肝S8段被膜下结节，肝右叶结节。结合超声造影考虑为原发性肝细胞癌，弥漫性肝损伤。

治疗方案

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注：PEGIFNα：聚乙二醇干扰素α;ETV：恩替卡韦;

治疗过程

01 前期治疗

经前期约6年的ADV治疗后HBsAg水平较低（46.79IU/mL），HBVDNA检测不到，HBeAg阴性，HBeAb阳性。2017年10月11日肝脏核磁增强诊断为肝硬化、肝内结节，进一步肝胆脾超声造影提示为原发性肝细胞癌；考虑患者为57岁男性，合并糖尿病和高血压，属于HBV相关肝细胞癌（2个结节，直径＜3cm）和乙肝肝硬化代偿期（Child-pughA级），予以手术切除病灶。术后肝内仍有多发结节，2017年10月17日术后肝脏病理结果证实是原发性肝细胞癌（中分化）和结节性肝硬化；考虑到仍有肝癌复发的风险，故术后采取PEGIFNα与ETV联合抗病毒治疗策略。

02 后续治疗

以PEGIFNα+ETV联合治疗为起始周数计算（0周）

HBVDNA低于检测下限；

HBsAg:33.76IU/mL;HBsAb:0.47mIU/mL;

HBeAg（-）;HBeAb（+）;

24周，HBVDNA维持检测不到，HBsAg持续下降

HBsAg:8.7IU/mL;HBsAb:0.76mIU/mL;

48周，HBsAg下降至极低水平，复查肝右叶符合术后改变，多发强化结节消失

HBsAg:1.38IU/mL;HBsAb:0.63mIU/mL;

72周，获得HBsAg清除

HBsAg:0.01IU/mL;HBsAb:3.56mIU/mL;

巩固治疗至84周，HBsAb转阳，获得HBsAg血清学转换，停药

HBsAg:0.01IU/mL;HBsAb:29.44mIU/mL;

停药随访至108周，维持HBsAg血清学转换，HBsAb上升至高水平

HBsAg（-）;HBsAb:147.2mIU/mL;

停药随访至180周，HBsAb升高至300mIU/mL以上，复查HBV相关肝癌未复发且肝内结节消失

HBsAg（-）;HBsAb:392.23mIU/mL;

指标变化

治疗过程中血清学相关指标的变化

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治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

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病例总结

该病例是57岁男性，有HBV家族史，合并糖尿病和高血压的慢乙肝患者，在核苷治疗6年后HBVDNA检测不到，HBsAg低水平，HBeAg阴性，仍发生了肝组织学进展，发展为乙型肝炎肝硬化代偿期、原发性肝细胞癌及肝内多发结节。行肝癌切除手术后，应用PEGIFNα+ETV联合治疗，24周HBsAg水平持续下降；48周HBsAg处于极低水平，肝右叶被膜下不规则信号影像符合术后改变，范围逐渐减小且多发强化结节消失；72周获得HBsAg清除；84周HBsAb转阳，获得HBsAg血清学转换，停药。停药2年，HBsAb水平持续升高，达到300mIU/mL以上，预示临床治愈的持久性，极大改善患者的远期结局。复查发现HBV相关肝癌未复发且肝内结节消失。

总结几点：

1、长期核苷治疗的慢乙肝患者，即使HBVDNA阴性、HBeAg阴性、HBsAg＜100IU/mL，仍有HBV相关疾病进展的风险，甚至进展为肝细胞癌。

2、HBV相关早期肝细胞癌根治术后，经PEGIFNα和NA联合治疗后患者HBsAg转阴，维持HBsAg血清学转换，肝癌相关复发风险较低，可安全停药。

3、PEGIFNα停药后，HBsAb水平持续升高，并达到极高水平，预示患者良好的远期结局，极大降低了肝癌复发的风险。

4、肝硬化代偿期不是PEGIFNα治疗的禁忌症，患者对于PEGIFNα治疗肝硬化代偿期、肝细胞癌过程中的不良反应一般可耐受。

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