乙肝抗病毒药物演变：浅谈TDF和ETV的抗病毒治疗药物！

2018年11月，富马酸丙酚替诺福韦获批，至今已经过去近2年。以往乙肝抗病毒药物主要是两大方向，核苷酸类似物（NAs）和干扰素（IFN）。NAs包括以往的拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定等，耐药性一直是医学界不断研究的问题，直到富马酸丙酚替诺福韦的问世。

当前，全球乙肝广泛使用的抗病毒药物主要是恩替卡韦（ETV）和富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF），它们的强效抗病毒和耐药性都明显优于拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定。所以，欧洲肝病学会年会也将ETV和TDF制定入指南的抗病毒首选药物。TDF于2013年进入我国，但是，TAF相比TDF具有低剂量的安全性优势，以及同等药效作用。

简单的讲，TAF是一种靶向性比较高的核苷类药物，主要靶向肝脏，TAF会大量聚集在肝脏周围，形成只需要TDF十分一剂量，就能够实现等同于TDF的药效（可从官方数据查到）。当前，对于一些年龄稍大的慢性乙肝患者，对药物安全性要求也更为严格，比如六十岁以上的CHB，就需要更小的骨骼和肾脏药物毒性，否则这些抗病毒药物就无法长期服用。

新药进入以后，往往伴随着“高价药”、“贵族药”的标签。今年2020年TAF已纳入最新医保目录，无疑是为慢性乙肝患者减轻经济负担。在国内，我们一般把富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）称为替诺福韦一代，富马酸丙酚替诺福韦称为替诺福韦二代，新一轮的国家药品价格谈判，慢性乙肝的TAF也纳入谈判降价品种，并且成为药价降幅比较大的一个（央视新闻已报道）。

乙肝是一条可及肝癌的路径，每年全球因感染乙肝这个过程，大约进展为肝癌的比例大约就有45%。乙肝的致病过程是一个病毒持续复制，免疫应答缺陷以及随着免疫功能逐渐成熟，开始识别并且清除受到病毒感染的肝细胞过程，不难看出，这个过程相当复杂，大量医疗文献说明，即便是没有受到感染的肝细胞，也可能因为进入免疫清除期，而受到免疫细胞的错误识别杀灭。

乙肝药物研发进展还是值得我们高兴的，其一是，第一种核苷类药物拉米夫定进入中国乙肝药品市场，拉米夫定可以强效抑制乙肝病毒，将慢性乙肝进展延迟，延缓进展到肝功能失代偿或肝癌；其二是，替诺福韦口服药，可以阻断母婴传播，逆转纤维化或肝硬化，降低乙肝病毒载量等，这些都是目前乙肝药物对肝癌的进步。

在大量预防肝细胞癌（HCC）文献中，我们也可以看到关于核苷类药物（NAs）在延缓并阻止乙肝继续进展的重要作用。其中包括长期口服的恩替卡韦和替诺福韦，发展为HCC风险都显著下降。当然，更多研究显示，肝癌进展情况是多因素决定的，包括年龄、性别、医疗水平、经济状况、高血压、糖尿病、饮酒、转氨酶水平、肝硬化腹水等。

总体来讲，规范使用TDF或ETV的抗病毒治疗药物，肝癌发生率要比不使用抗病毒药物风险明显减少。所以，请慢乙肝寻求正规医院进行规范抗病毒药物使用，国内外大量医学药物学研究证明，长期口服使用NAs，可以将HBV-DNA降至基线下，进一步减少了与肝癌发生率密切相关的诱发因子，规范抗病毒药物使用对减少HCC发生具有重要意义。