柳叶刀：替诺福韦酯经过240周试验，51%肝纤维化逆转，不良反应仅占总数16%

2012年在线发表于权威医学《柳叶刀》杂志，一项5年周期的药物试验进一步支持2019年新版《中国慢性乙肝防治指南》推荐长效持久抑制乙肝病毒有望逆转慢性肝炎进展为纤维化、肝硬化甚至肝癌。

这项为期5年在慢性乙肝患者（CHB）使用富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）主要目的是说明TDF在CHB的安全性和有效性。小番健康提醒，这项试验虽然是在2012年12月份发表于权威医学《柳叶刀》，试验数据和结论却并不过时，并深入说明TDF继续作为慢性乙肝治疗一线药物的肝病进展有望逆转的可及性。首先，我们先谈谈《中国慢性乙肝防治指南》对CHB的防治提醒。

指南对不同阶段的乙肝感染者，通常也有具体指标划分和随访要求。简而言之，并不是全部感染者都需要接受抗病毒治疗，当中主要看血清HBV-DNA、肝功能、肝组织学、乙肝两对半等。在最新的中华肝脏病杂志当中，专家共识是HBV-DNA低于20IU/mL，一些曾经划分在乙肝病毒携带者而HBV-DNA高载量，也被定义为具有较高风险发展成为慢性乙肝患者的一种情况。

抗病毒药物使用要对症，主要是针对慢性乙肝患者，所以，基于2012年12月的富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）更具有代表性，所以简单分析其中使用TDF之后对逆转肝病进展的帮助。这项试验共纳入641名CHB，489名完成了240周TDF试验，占总纳入比例的76%，51%比例实现治疗240周完成肝纤维化逆转，87%实现病理学的改善，54%比例完成240周治疗肝活检，这项试验对长期口服核苷类药物对肝病理实质性逆转给出了具体参与与结论。

同时伴有肝硬化的96例中，94%的受试者实现肝硬化消失，肝硬度评分下降≥1个单位。但是，在252名无肝硬化患者当中，发生3名在口服TDF5年后进展成为肝硬化。此外，5年期口服TDF发生病毒学突破非常少见，发生病毒学突破原因均不是由于对TDF产生耐药而引起。长期口服TDF的安全性同样得到这项试验所证明，有91名发生不良反应，占总数的16%，与使用TDF直接相关而发生不良反应的仅有9名。

在多数药物的随机、双盲对比研究中，16%的不良事件发生比例也算相当低，基本符合长达5年口服TDF对慢性乙肝患者的安全性。试验目的主要评估长期使用TDF对慢性乙肝患者的纤维化以及肝硬化影响，因为人们对强效抑制乙肝病毒复制与逆转肝病也存在分歧，即便是医学界同样对此发出疑问，所以，在权威医学杂志《柳叶刀》上，这项2012年12月份的试验具有代表性，能够解释上述疑问。

总的来讲，长效抑制体内乙肝病毒复制对纤维化逆转评估评分是下降的，对肝组织病理学改善是有用的，在至少5年的口服TDF试验中，安全性基本符合该药继续作为乙肝一线抗病毒药物。值得一提的是，试验在治疗240周后再次进行了肝活检，进而评估肝脏病理学，即炎症积分是否下降，是否在长期使用TDF后仍然进展到纤维化或纤维化发生恶化，以及是否实现逆转肝纤维化等，主要通过纤维化评分有无下降。

小番健康结语：以上部分试验数据和结论来自2012年12月《柳叶刀》上的关于研究长期至少让慢性乙肝患者长期口服TDF后对纤维化、肝硬化的影响。共纳入585名受试者，全部完成基线以及240周肝活检的约占总比例的54%，当中约有87%实现病理学改善，51%的肝纤维化逆转。对已有肝硬化患者当中，约有74%实现肝硬化消失，即肝硬度评分下降≥1个单位。