乙肝耐药后，恩替卡韦和替诺福韦谁的病毒学应答率更高？

临床试验观察到，替诺福韦（TDF）总体耐受良好，对成人慢性乙肝（CHB）的肝肾影响，即血清肌酐清除率、血磷等均低于过去其他核苷类药物。

为什么现在多数规范抗病毒治疗方案，均推荐替诺福韦或恩替卡韦？

因为作为治疗核心，抗病毒治疗首选强效、高耐药的药物针对慢性乙肝初期治疗患者。

我们可以从国内外多个指南中，获取乙肝患者推荐治疗用药。例如，在2009版美肝指南推荐治疗方案时，聚乙二醇干扰素a、替诺福韦或恩替卡韦；（已包含干扰素和核苷类似物）

2012欧洲版肝指南推荐，乙肝患者长期治疗推荐高耐药屏障，即强效核苷类似物（NAs），恩替卡韦或替诺福韦；

2012亚太共识推荐，首选恩替卡韦或替诺福韦；

2015WHO推荐，推荐高耐药屏障的恩替卡韦或替诺福韦。

最近十年中，医药学对成人慢性乙肝（CHB）做过哪些调整方案？

最近十年，核苷类似物（HAs）使用比例有所调整，从随访治疗乙肝患者期间，发现使用拉米夫定与阿德福韦酯导致耐药性最高，发现使用恩替卡韦与替诺福韦耐药比例最低。

在一组核苷类似物（NAs）耐药性检测中，观察到患者使用拉米夫定导致耐药占比超过50%，阿德福韦酯（ADV）近15%，恩替卡韦（ETV）约为6%左右。所以，现在在考量对患者耐药问题方向，主导地位药物依然选择恩替卡韦（ETV）。

为什么抗病毒治疗要重视初期治疗方案？

从慢性乙肝防治指南中提到，对初期治疗提倡长效以最大限度抑制乙肝病毒复制，主要因素为一旦患者体内产生耐药，如果更换其他抗病毒治疗药物，均未收到理想疗效。

小番健康举个例子，如果乙肝患者首选为拉米夫定（LAM）进行初期治疗，该药也已经证实具有高耐药性。

当耐药后随即更换使用恩替卡韦（ETV）或者继续使用拉米夫定（LAM）联合阿德福韦酯（ADV）治疗，临床观察疗效均不理想，提示初期治疗选择药物方向的重要性。

如果乙肝患者对拉米夫定耐药后，除了选择恩替卡韦，还有哪些更理想方案补救耐药？

可以选择替诺福韦（TDF）。

观察发现，对比对拉米夫定耐药后，更换其他核苷类药物，替诺福韦（TDF）可以获得更高的病毒学应答率（对比恩替卡韦）。