期刊病例发表：一例“不确定期”慢乙肝患者经短期治疗后获得临床治愈

编者按：目前，已有多项研究指出，部分ALT正常的人群仍可能存在肝损伤，并且有肝组织学进展的风险（相关链接）。已有研究表明ALT正常或轻微升高的慢性HBV感染者中有超过50%的人群存在中重度肝脏炎症/纤维化，通过基于聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）治疗的疗效显著优于核苷单药（相关链接）。另外，慢乙肝患者中有相当一部分不符合指南标准的免疫分期状态，被认为处于“不确定期（灰区）”，对于这类患者的临床管理也越来越受到大家关注。

近期，首都医科大学附属北京地坛医院谢尧教授和李明慧教授团队发表了一个“不确定期”临床治愈的病例报告：一例HBV DNA高水平，ALT正常但存在明显肝脏炎症和纤维化，伴有脂肪肝的（不确定期）慢乙肝患者经PEG IFNα治疗第8周便获得临床治愈，巩固治疗24周后，HBsAb上升至高水平，长期随访表明临床治愈持久性佳。

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病历简介

患者姓名：XX

性别：男

年龄：54岁

现病史：2010年8月发现HBeAg和HBsAg阳性，无明显症状如疲劳、腹胀、食欲不振和肝脏不适等。

主诉：HBsAg阳性1个月

家族史：有肝癌家族史，未进行特殊治疗

既往史：否认抽烟、饮酒、吸毒、精神病家族史

开始治疗时间：2010年9月

治疗前检查结果：

病毒学：HBV DNA: 1.25 × 10^6 IU/mL;

血清学：

HBsAg: 3517.29 IU/mL; HBsAb: 0.06 mIU/mL;

HBeAg: 355.63 S/CO; HBeAb: 21.02 S/CO;

HBcAb: 0.27 S/CO;

生化学：ALT: 32.50 U/L; AST: 16.40 U/L；

超声：提示脂肪肝，门静脉系统未见明显异常；

肝活检：小叶Ⅲ区肝细胞轻度脂肪变性约占30%。肝小叶少量斑点状坏死，中央静脉轻度炎症，可见窦周纤维化。轻度至中度门脉区增大，纤维组织明显增生，淋巴细胞浸润明显，肝管轻度增生。病理诊断为慢性乙型肝炎（G2S2）和脂肪肝（F1G1S1）。

临床诊断：HBeAg阳性慢乙肝、非酒精性脂肪肝。

治疗方案

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注: ETV：恩替卡韦; PEG IFNα：聚乙二醇干扰素α;

治疗过程

4周，HBV DNA检测不到，HBsAg大幅下降，HBeAb转阳，ALT急性升高至过高水平，患者身体虚弱，尿黄，暂停PEG IFNα治疗，采取ETV和甘草酸维持治疗

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg: 0.16 IU/mL; HBsAb: 2.71 mIU/mL;

HBeAg: 5.55 IU/mL; HBeAb: 0.15 mIU/mL;

ALT: 966.80 U/L; AST: 642 U/L;

6周，HBeAg转阴，获得HBeAg血清学转换，ALT、AST等肝功指标显著改善，重启PEG IFNα治疗

HBsAg: 0.20 IU/mL; HBsAb: 2.99 mIU/mL;

HBeAg: 0.40 IU/mL; HBeAb: 0.03 mIU/mL;

ALT: 50.40 U/L; AST: 34.10 U/L;

8周，获得HBsAg清除，继续巩固治疗

HBsAg: 0.03 IU/mL; HBsAb: 2.78 mIU/mL;

HBeAg: 0.65 IU/mL; HBeAb: 0.03 mIU/mL;

ALT: 42.70 U/L; AST: 30.30 U/L;

巩固治疗至23周，HBsAb转阳，获得HBsAg血清学转换

HBsAg: 0.01 IU/mL; HBsAb: 53.90 mIU/mL;

HBeAg: 0.30 IU/mL; HBeAb: 0.03 mIU/mL;

ALT: 104.20 U/L; AST: 52.60 U/L;

继续巩固治疗至32周（巩固治疗24周），HBsAb不断升高，高达400 mIU/mL以上，停药随访

HBsAg: 0.01 IU/mL; HBsAb: 408.47 mIU/mL;

HBeAg: 0.20 IU/mL; HBeAb: 0.02 mIU/mL;

ALT: 93.60 U/L; AST: 40.10 U/L;

随访至128周，维持HBsAg血清学转换，HBsAb仍保持较高水平

HBsAg: 0.02 IU/mL; HBsAb: 215.30 mIU/mL;

HBeAg: 0.37 IU/mL; HBeAb: 0.09 mIU/mL;

ALT: 23 U/L; AST: 18.30 U/L。

指标变化

治疗过程中血清学相关指标的变化

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治疗过程中HBsAg、HBsAb和ALT的变化

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病例总结

该病例是年龄54岁，有肝癌家族史的慢乙肝感染者，虽然ALT及肝功能显示正常，但考虑到该患者的年龄和肝癌家族史，不排除其处于免疫活跃期，需要抗病毒治疗的可能性。进一步肝活检发现患者存在明显肝脏炎症及纤维化（G2S2），伴有脂肪肝（F1G1S1），因此，给予PEG IFNα抗病毒治疗。治疗4周，HBsAg大幅下降，HBeAb转阳，ALT急性升高，说明机体免疫清除能力增强，但ALT升高超10 ULN，患者应答太强烈，身体虚弱，尿黄，暂停PEG IFNα治疗，采取ETV和甘草酸维持治疗；仅仅2周后，患者HBeAg转阴，获得HBeAg血清学转换，ALT等肝功能指标明显改善，为追求临床治愈，重启PEG IFNα治疗；第8周，获得HBsAg清除；巩固治疗至23周，HBsAb转阳，获得HBsAg血清学转换；32周，HBsAb不断升高，高达400 mIU/mL以上，有利于临床治愈的持久性，停药随访。

总结几点：

1、ALT水平并不总是与肝脏炎症和纤维化的程度相符，如果仅根据ALT水平升高开展抗病毒治疗，可能会导致一些ALT正常的慢乙肝患者错过治疗机会而导致疾病进展。因此，对ALT正常的HBV DNA阳性患者，应综合考虑患者的年龄、家族史、HBsAg水平、HBV DNA载量和肝组织学检查判断是否需要抗病毒治疗。“不确定期”的慢乙肝患者建议积极开展抗病毒治疗。

2、治疗期间ALT急性升高，说明机体免疫功能正处于高度活跃状态，通常预示患者获得临床治愈的机会更高。但若应答过强（如ALT > 10 ULN），患者无法耐受，可暂停PEG IFNα治疗，待改善后重启治疗。

3、HBsAg清除后巩固治疗24周且HBsAb维持高水平可增加其临床治愈的持久性。

参考文献：

Lin YJ, Li MH, Xie Y, et al. Clinical cure of a chronic hepatitis B patient with normal serum alanine aminotransferase treated with pegylated interferon Alfa-2A: a case report [J]. Gastroenterol Nurs，2022.

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