【临床治愈集结号】一例HBeAg阳性非优势慢乙肝患者的夺“金”之路——HBsAg清除后HBeAg清除

杨雪梅 成都医学院第一附属医院

指导专家：马蓉 教授

编者按：目前，临床治愈是慢乙肝患者的理想治疗终点。核苷（NA）经治患者采取序贯或联合聚乙二醇干扰素α（PEGIFNα）治疗策略可实现更高临床治愈率的研究证据已经相当丰富并且仍在不断积累。对于初治HBeAg阳性或阴性的慢乙肝患者，也有多项研究表明经PEGIFNα和NA联合治疗的HBsAg清除率显著优于NA单药治疗，但提升临床治愈率的策略仍在不断的探索和优化中。

本期，将与大家分享一例HBVDNA、HBsAg、HBeAg高水平的慢乙肝患者采用TDF联合PEGIFNα-2b治疗，获得HBeAg清除、HBsAg清除和血清学转换的病例。

病历简介

患者姓名：陈XX

性别：女

年龄：31岁

婚育史：已婚已育

主诉：反复肝功能异常4个多月

现病史：4个多月前患者体检发现肝功能异常，具体指标不详，否认厌油、纳差、乏力、恶心、腹胀、尿黄等表现，未进行特殊诊治。

既往史：10余年前发现HBsAg（+），未进行特殊治疗

家族史：无肝癌家族史

开始治疗时间：2020年3月

治疗前检查结果：

病毒学：HBVDNA:6.75×10^6IU/mL;

血清学：

HBsAg:17070IU/mL;HBsAb<2mIU/mL;

HBeAg:481.43COI;HBeAb（-）;

HBcAb:13.1COI；

生化学：

ALT:289U/L;AST:171U/L;AFP:6ng/mL

查体：生命体征正常，未见肝掌、无蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄染，无皮疹；心肺查体未见异常；腹部查体无异常。

腹部彩超：肝脏实质回声欠均匀，肝脏无明显增大或缩小，肝内未见明显占位病变；

肝纤维化无创诊断：4.1kPa，F0F1。

诊断：HBeAg阳性慢性乙型病毒性肝炎

治疗方案

采用TDF联合PEGIFNα-2b治疗，32周时因为中性粒细胞缺少暂停PEGIFNα-2b治疗，1个月后继续联合治疗。

注：TDF：替诺福韦酯;PEGIFNα-2b：聚乙二醇干扰素α-2b;

治疗过程

12周，HBVDNA低于检测下限，HBsAg下降约2log10IU/mL，HBeAg也大幅下降

HBVDNA低于检测下限;

HBsAg:172.56IU/mL;HBsAb<2mIU/mL;

HBeAg:136.5COI;HBeAb（-）;

ALT:98U/L;

24周，HBsAg、HBeAg持续下降，HBsAb转阳

HBsAg:13.98IU/mL;HBsAb:15.78mIU/mL;

HBeAg:35.43COI;HBeAb:5.65COI;

ALT:73U/L;

48周，HBsAg下降至极低水平

HBsAg:0.14IU/mL;HBsAb:21.24mIU/mL;

HBeAg:29COI;HBeAb:17.75COI;

ALT:51U/L;

60周，HBsAg转阴，获得HBsAg血清学转换，HBeAg下降至低水平

HBsAg<0.05IU/mL;HBsAb:16.42mIU/mL;

HBeAg:3.92COI;HBeAb:84.56COI;

ALT:33U/L;

72周，维持HBsAg血清学转换，HBeAg转阴

HBsAg<0.05IU/mL;HBsAb:45.65mIU/mL;

HBeAg:0.04COI;HBeAb:98.24COI;

ALT:34U/L;

巩固治疗至92周，维持HBsAg血清学转换，HBsAb处于较高水平，停药

HBsAg<0.05IU/mL;HBsAb:79.26mIU/mL;

HBeAg:0.01COI;HBeAb:49.01COI;

ALT:52U/L;

指标变化

治疗过程中血清学相关指标的变化

治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

病例总结

该病例是31岁年轻女性，HBVDNA、HBsAg、HBeAg高水平的慢性乙型肝炎患者，为追求临床治愈的目标，故采取TDF+PEGIFNα-2b联合治疗的策略。12周，HBVDNA低于检测下限，获得完全病毒学应答，HBsAg和HBeAg大幅下降，应答显著；24周，HBsAg持续下降，HBsAb转阳；60周，HBsAg清除，获得HBsAg血清学转换，但HBeAg仍为阳性；72周，获得HBeAg清除；巩固治疗至92周，维持HBsAg血清学转换，停药。患者最终实现临床治愈，成功摘掉“乙肝帽子”，极大程度降低远期不良结局发生的风险。

总结几点：

1、重视非“优势人群”，HBsAg高水平患者经合理抗病毒治疗也可晋升为HBsAg低水平的优势患者。

2、合理运用疗效评估指标，治疗12周或24周时HBsAg<200IU/mL或下降>1lgIU/mL可预测干扰素α的疗效。

3、适当个体化延长干扰素α治疗疗程可提高临床治愈率。

4、对于HBeAg阳性的患者，治疗过程中有时HBsAg清除会发生在HBeAg清除之前，由于HBeAg阳性与HBsAg清除后的复发有关，因此已经达到HBsAg清除的患者最好能达到HBeAg清除以保证临床治愈的持久性。

5、干扰素α巩固治疗≥12-24周可提升慢乙肝患者临床治愈的持久性。

医生简介

杨雪梅

成都医学院第一附属医院

住院医师，硕士研究生，毕业于成都医学院临床医学专业

熟练掌握肝脏疾病及感染性疾病的诊断治疗

发表科研论文数篇

专家简介

马蓉教授

成都医学院第一附属医院

副教授，硕士研究生导师

四川省医学会呼吸病学专业委员会第一届肺结核专业学组委员

四川省医学会第一届新发传染病与重大疫情专业委员会委员

四川省第一届预防医学会感染性疾病预防与控制分会委员

在国内外医学杂志上发表学术论文10余篇，其中SCI收录4篇

主持省部级自然科学基金3项，校级课题基金1项，参编专著1部

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