【愈见乙肝2022】长期核苷治疗仍进展为肝癌的乙肝患者也能追求良好预后

彭真河南省人民医院

指导专家：尚佳教授

编者按：为了更好提高肝病相关救治水平，总结慢乙肝临床治愈经验，由北京陈菊梅公益基金会主办，中华医学会肝病学分会肝病相关感染协作组提供学术支持，厦门特宝生物工程股份有限公司协办的“愈见乙肝2022慢乙肝临床治愈病例赛”已在全国陆续开展，旨在为肝病感染相关医务工作者搭建学习交流平台，推动我国慢乙肝临床事业的发展。目前已推选出部分优秀的临床治愈病例，我们后期将陆续与大家分享这些临床治愈的成功案例。

我国肝癌患者中由HBV感染引起的高达90%以上。慢性乙型肝炎患者不及时采取有效治疗，会逐步进展成肝硬化甚至肝癌，最终危及生命。由于肝癌术后复发率较高，HBV相关肝癌患者的抗病毒治疗逐步受到医患的关注。本期，将与大家分享一例长期核苷治疗仍然进展为乙肝肝硬化失代偿期并最终发展为肝癌的慢乙肝患者经肝癌射频消融术后辅助个体化抗病毒策略实现临床治愈的病例。

病历简介

患者姓名：刘XX

性别：女

年龄：46岁

主诉：肝功异常2年余。

既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认结核病史。

个人史：否认吸烟、饮酒史，否认吸毒史，否认冶游史。

家族史：父母体健，否认肝硬化、肝癌家族史，否认家族性遗传病史。

现病史：2余年前体检发现转氨酶升高，给予拉米夫定、阿德福韦酯抗病毒治疗，未见原始乙肝五项及病毒载量化验单；2011年11月为进一步治疗，就诊于我科室门诊；此后定期在我科门诊随访，规律用药。

开始治疗时间：2011年11月

治疗前检查结果：

病毒学：HBVDNA：1.0x10^3IU/mL；

血清学：

HBsAg：72.19ng/mL；HBsAb：1.26mIU/mL；

HBeAg：3.96PEIU/mL；HBeAb：5.92NCU/mL；

HBcAb：0.64NCU/mL；

生化学：ALT：39U/L；AST：30U/L；

*本病例所用HBV生物标志物检测试剂盒标准：

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腹部彩超：肝实质弥漫性损伤；肝内多发高回声；胆囊壁厚毛糙；脾大并脾静脉增宽。

诊断：HBeAg阳性慢性乙型病毒性肝炎；肝内高回声；脾大

治疗方案

注：ADV：阿德福韦酯；LAM：拉米夫定；ETV：恩替卡韦；

PEGIFNα-2b：聚乙二醇干扰素α-2b

治疗过程

01 前期治疗

2011年11月至2019年8月7日，为有效抑制病毒且防止耐药，采取ADV联合LAM进行治疗，HBVDNA水平低于检测下限，HBsAg下降至31.17IU/mL，发生组织学进展，乙肝肝硬化失代偿期。

2019年8月7日起换ETV进行治疗1年6个月，HBsAg仍维持在较低水平（29.03IU/mL），HBVDNA检测不到，2021年1月28日影像学证实患者肝细胞癌Ia期，行肝癌射频消融术。

术后一个月（2021年2月18日）复查显示乙肝肝硬化代偿期，因此选择采取ETV联合PEGIFNα-2b进行治疗，追求更好的预后。

02 后续治疗

以ETV+PEGIFNα-2b联合治疗为起始周数计算（0周）

HBVDNA<20IU/mL；

HBsAg：29.03IU/mL；

HBeAg：0.21PEIU/mL；

ALT：12.3U/L；AST：17.1U/L；

肝组织学：乙肝肝硬化代偿期

3周，HBsAg下降，HBeAg转阴

HBsAg：16.83IU/mL；

HBeAg：0.11PEIU/mL；

12周，HBsAg接近清除，术后4个月复查腹部核磁，射频消融治疗处肿瘤消散理想，无复发

HBsAg：0.15IU/mL；

ALT：13.7U/L；AST：18.4U/L；

16周，HBsAg清除，实现临床治愈，停药随访

HBsAg（-）；

ALT：18.7U/L；AST：26U/L；

肝组织学：乙肝肝硬化代偿期

32周，维持HBsAg清除，后续密切随访观察，关注肝组织学情况

HBsAg（-）；

ALT：28.8U/L；AST：32.2U/L；

指标变化

后续治疗过程中血清学相关指标的变化

病例总结

该病例是入院HBVDNA、HBsAg和HBeAg水平较低的慢性乙型肝炎患者，在长期核苷治疗后，虽然HBVDNA检测不到，HBeAg、HBsAg维持在极低水平，但患者仍发生了组织学进展，发展为乙型肝炎失代偿期肝硬化且最后进展为肝癌。行肝癌射频消融术后，考虑到HBV相关肝癌患者术后获得HBsAg清除可显著降低远期复发风险，术后一个月复查发现患者处于乙肝肝硬化代偿期，可以采用基于PEGIFNα的治疗策略来追求临床治愈，因此采用PEGIFNα与ETV联合治疗。12周HBsAg就接近转阴，复查治疗处肿瘤消散理想且无复发。治疗16周即获得HBsAg清除，实现临床治愈，极大改善患者远期结局，延缓肝癌复发。

总结几点：

1、慢性乙型肝炎防治指南不断更新，对慢乙肝所致肝癌的发生引起了广泛的关注，如何阻止疾病进展，改善生活质量，延长生存时间，都成为了我们需要去解决的问题。

2、抗病毒治疗对慢乙肝患者远期预后尤其是肝癌的发生，有着至关重要的作用，个体化选择抗病毒治疗方案，可以使得患者远期受益。

3、对于核苷经治优势人群联合用药（PEGIFNα+NA）可实现临床治愈，延缓肝癌复发，追求更好的远期结局。

4、乙肝肝硬化代偿期不属于PEGIFNα治疗禁忌症，可积极追求临床治愈，获得更好的远期结局。

医生简介

彭真

河南省人民医院

河南省人民医院感染科副主任医师。

2012年毕业于首都医科大学，获内科学博士学位，擅长各种肝病，尤其是不明原因肝病如遗传代谢性肝病的诊治，不明原因发热的诊疗，临床耐药细菌感染的诊治。

目前任职中华医学会肝病学分会第八届委员会药物性肝病学组委员，中华预防医学会促进消除病毒性肝炎工作委员会第一届委员会委员，全国疑难及重症肝病攻关协作组委员，中华医学会细菌感染与耐药防治分会青年委员，肝病基础医学与实验诊断协作组成员，中国医师协会感染科医师青年委员，河南省消化医学学会感染病学分会第一届委员会副主任委员。

主持河南省卫生厅项目1项，国家级项目1项，参与多项国家科技重大专项病毒性肝炎防治课题，发表中文期刊杂志10余篇，SCI文章5篇。

专家简介