乙肝初始用药选择：恩替卡韦与替诺福韦酯的耐药率低符合一线标准

2019版《中国慢性乙肝防治指南》问世以后，在学术界以及药物研发都在不断探究，当前指南重点提倡成人慢性乙肝（CHB）的初始治疗选药相当关键，初始治疗或可以决定日后肝病转归方向。

乙肝病情的持续进展与乙肝病毒持续大量的在体内复制有直接关系。因此，弄清楚乙肝发病导火索以后，适当时机掌握抗病毒药物治疗，就成为慢性乙肝能够稳定病情重中之重。新版指南中，简化各项抗病毒标准，即在转氨酶明显升高而且HBV-DNA阳性，即高病毒载量时，应立即使用抗病毒药物。

目前抗病毒药物主要有两种，核苷类药物（NAs）和干扰素（IFN）。拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）以及替比夫定（LDT）已经渐渐退居乙肝二线治疗药物，一线治疗药物是恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）以及丙酚替诺福韦片（TAF）。

选择不同类型的抗病毒药物，治疗效果也各不相同。相比于核苷类药物，干扰素对乙肝患者的副作用比较大，使用干扰素后可出现食欲减退、脱发以及发烧等不良反应。而核苷类药物主要以口服给药，因此，所带给乙肝患者的不良反应远低于干扰素副作用。拉米夫定是乙肝患者再熟悉不过的核苷类药物，优点是抗病毒作用明显，但是随着服用时间延长，耐药率也会逐渐上升。

目前，在全球拉米夫定已经不再是指南推荐乙肝治疗药物。因为成人慢性乙肝的治疗，疗程均为长期治疗，长疗程药物必然需应用耐药率低的抗病毒药物。小番健康提醒，从药理学对比拉米夫定与阿德福韦酯，阿德福韦酯逐年耐药发生率也远低于拉米夫定，阿德福韦酯作为初始治疗第一年未有耐药性产生。

而阿德福韦酯使用2年后，耐药率也不会超过4%，因此即便初始治疗选择的阿德福韦酯（ADV），长期选择依然比较少出现耐药性问题。抗病毒治疗药物也有疗程，并非终身治疗药物，以核苷类药物作为初始治疗药，乙肝患者服用时间平均约为3-4年左右。所以，在药物研发角度，能够实现长期性抑制体内乙肝病毒复制，并不会产生耐药性，即为符合一线治疗药物标准。

初始治疗选药，对乙肝患者非常重要，甚至将影响到今后肝病转归方向，以及再治疗难易程度。因为已上市的核苷类药物，包括拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦以及替诺福韦酯，均有大量临床实验数据支撑，完成一致性评价后，治疗效果基本能够等同于原料药，而核苷类药物种类丰富之后，令乙肝患者能够从容选择，不会再如过去，仅有拉米夫定。